Artículo 6
José Tuells, PhD, MD, MPH, MHA (1, 2)
Susana María Ramírez Martín, PhD (3)
1 Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante. Alicante. España
2 Servicio de Medicina Preventiva. Hospital del Vinalopó. Elche. España
3 Departamento de Biblioteconomía y Documentación. Universidad de Carlos III. Madrid. España
Resumen
La primera campaña mundial de vacunación organizada fue efectuada en América y las Filipinas por la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna (1803-1810). La labor de Balmis como Director y de Salvany, Subdirector, no se limitó al mero transporte del fluido vacunal a través de los niños vacuníferos, sino también al sistema organizativo que aplicaron. Las Juntas de Vacuna fueron una red de centros creados para preservar y transportar el fluido vacuno en buenas condiciones hasta los lugares de vacunación. Disponían de un Reglamento con instrucciones sobre las características del puesto de vacunación o cómo efectuar el censo de vacunados. Para mejorar la aceptabilidad vacunal integraron a los sanitarios locales y utilizaron la prensa para difundir noticias. La estrategia desarrollada constituye un antecedente que, transcurridos doscientos años, guarda una indudable similitud con modelos de planificación sanitaria como el de Pineault y Daveluy utilizados en los modernos programas de inmunización.
Durante el siglo XVIII la humanidad padeció con especial virulencia el azote de la viruela. A la carga de mortalidad que las epidemias dejaban a su paso hay que añadir la de discapacidad (la ceguera como secuela) y estigma (cicatrices desfigurantes) 1,2. Edward Jenner propone en 1798 un modelo empírico que abre una nueva perspectiva en la lucha contra la enfermedad 3. La difusión del método de inoculación jenneriano se produce de manera inmediata 4. El propio Jenner fomentó la expansión de su método efectuando numerosos envíos de vacuna y resolviendo dudas a través de una amplia correspondencia. Alentó la expedición mediterránea llevada a cabo en 1800 por los médicos Joseph Marshall y John Walker que vacunaron a las guarniciones inglesas de Gibraltar, Menorca o Malta 4. También promovió las primeras vacunaciones en América enviando hilas impregnadas de materia vacuna a su amigo de la infancia y condiscípulo John Clinch que ejercía como médico y reverendo en Terranova, y que practicó centenares de inmunizaciones en los asentamientos de Trinity y St. John a principios de 1800 4-6.
En la América hispana, la vacuna se extendió de manera irregular en pequeños focos que tenían en común la llegada por vía marítima de alguna muestra de linfa vacunal que era rápidamente inoculada, acto seguido se intentaba propagar estableciendo una cadena de portadores. En ocasiones las muestras estaban mal conservadas resultando inefectivas, se interrumpía la transmisión por falta de portadores o se producían reacciones adversas, todo lo cual dificultaba la propagación. Ejemplo de estos intentos, exitosos o no, son las vacunaciones practicadas en Puerto Rico por Oller y Prieto con linfa procedente de la isla danesa de St. Thomas, en Cuba por Romay, en México por García Arboleya, Serrano, Cózar, Pérez Carrillo, Pérez Comoto, Monzón, Murphy, en Guatemala por Esparragosa, en Perú por Belomo o en Chile por Chaparro 4-7. La mayoría de estos entusiastas vacunadores eran cirujanos de la Armada.
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| Retrato del doctor Francesc Ferrer i Oller. Obra del retratista portorriqueño José Campeche |
El Plan de la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna
A estas iniciales tentativas hay que añadir la que lleva a cabo Francisco Xavier Balmis en lo que se considera el primer esfuerzo organizado de difusión de la vacuna a gran escala y que lo amerita como un pionero de la vacunación internacional 8. La figura de Balmis y la Expedición de la Vacuna ha sido objeto de diversos estudios históricos contextualizando el valor de tan singular iniciativa 4,7, 9-16. El presente trabajo tiene como objeto analizar la Expedición desde su perspectiva organizativa, exponiendo cómo se realizó una seria y minuciosa preparación de todas sus actividades, respondiendo a una precursora visión similar al concepto de planificación aplicado a los programas de vacunación. Para indagar en esta idea hemos comparado las peculiaridades de la Expedición con las distintas etapas del modelo de planificación sanitaria propuesto por Raynald Pineault y Carole Daveluy 17.
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Balmis estuvo a cargo en calidad de Director, de la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna (REFV) (1803-1810), un proyecto auspiciado por la Monarquía española, en época de Carlos IV, cuya meta era propagar la vacuna contra la viruela a los territorios hispanos de Ultramar.
Para fijar esta meta hay que considerar los tres elementos que configuran la génesis de la Expedición: el descubrimiento sustancial de Jenner, la sensibilización de la Casa Real española hacia una enfermedad que diezmaba al pueblo y a su propio entorno familiar y finalmente, las noticias relativas a los dramáticos efectos que estaba causando la viruela en diferentes Virreinatos 13,16.
Con estas premisas surge la idea de organizar una expedición para difundir la vacuna que el ministro José Antonio Caballero acoge favorablemente y tras consensuarlo con los médicos de Cámara y el Consejo de Indias se define el proyecto final que comandará Balmis 18.
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| Aprobación del proyecto de Balmis por parte de la Junta de Cirujanos de Cámara |
Observamos por tanto que, tras detectar unas necesidades y priorizar, quedaban establecidos los fines (propagar la vacuna) y el medio (la REFV). Así queda completada la etapa normativa y estratégica, queda elaborado el plan. (tabla 1).
Tabla 1. Concordancias entre el modelo de Pineault y la REFV
| Etapas Planificación según modelo de Pineault | Real Expedición Filantrópica de la Vacuna |
Normativa y Estratégica (plan)Identificar necesidades Establecer prioridades Fijar fines/ Meta Medio |
Epidemias de viruela en Ultramar
Sensibilización Casa Real Española Existencia remedio preventivo: vacuna de Jenner Propagar vacuna contra la viruela en territorios hispanos de Ultramar Real Expedición Filantrópica Vacuna |
Táctica y Estructural (programa)Objetivos generales y específicos Determinar actividades Previsión de recursos |
Carácter Institucional (R.O. 5/06/1803)
Gratuita y Cobertura universal Cooperación Internacional Perdurabilidad Creación de Juntas de Vacuna Financiación (Hacienda Pública) Captación de niños como cadena humana transporte fluido vacuno Guía de Vacunas (Tratado de Moreau) Materiales: vidrios, lancetas |
Operativa (proyecto)Objetivos operativos Puesta en marcha Realización programa Evaluación |
Establecer Juntas subalternas
Definir competencias sobre el terreno Elaborar Reglamentos específicos Implicar sanitarios locales Definición del lugar de vacunación Especificar condiciones acto vacunal Rellenar Cartillas de vacunación Anotar reacciones adversas Reuniones informativas sobre la técnica de vacunación Estadillos de vacunación |
El Programa de la Expedición, objetivos, actividades y recursos
El paralelismo con los actuales programas de vacunación es verificable analizando las líneas estratégicas que inspiran a la Expedición. Cuatro son los objetivos generales que se definen para alcanzar la meta: difundir gratuitamente la vacuna entre la población, adiestrar en la preparación y administración de la vacuna, crear estructuras estables para asegurar la conservación del fluido vacunal, establecer un modelo homogéneo de actuaciones y evaluación 7.
Tal como hoy en día los gobiernos y organizaciones internacionales promueven la vacunación, la REFV tuvo un carácter institucional (el estado monárquico le confiere el apelativo de Real) y así lo prueba el numeroso refrendo legislativo, como la Real Orden de 5 de junio de 1803, en la que se comunica la propagación de la vacuna a los territorios de Ultramar.
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Circular enviada a las provincias de Ultramar, avisando de la salida de la Expedición |
Es destacable el capítulo referido a la financiación, que correrá a cargo de la Hacienda Pública. Los gastos de navegación y transporte de los expedicionarios fueron imputados a la Real Hacienda y una vez llegados a los territorios ultramarinos eran los poderes públicos coloniales, Ramo de Tributos de Indios, Censos de Indios, Ramo de Propios o Diezmos Eclesiásticos, los encargados de sufragar el gasto.
Su segundo apelativo, Filantrópica, lleva implícito el concepto de gratuidad y de universalidad. La vacuna no se cobrará a los ciudadanos que la reciban y todos tienen derecho a ella, como ocurre en la actualidad con las vacunaciones incluidas en los calendarios sistemáticos. El hecho de que la metrópoli acuda en ayuda de las colonias, supone ciertamente un deseo de legitimar el poder central interviniendo en políticas de fomento de la salud 19, quizá por razones de interés económico, aunque también indica una voluntad de apoyo que podría estar en línea con los actuales modelos de cooperación internacional.
Otro interesante aspecto es el espíritu de perpetuar la acción, construyendo la idea no como una campaña puntual, sino con el deseo de perdurar en el tiempo y permanecer estable. Si el itinerario de Balmis le lleva desde México hasta Filipinas o Macao y temporalmente ocupa de 1803 a 1806, la labor de Salvany en dirección sur (desde Venezuela a Colombia, Ecuador y Perú) no finalizará hasta el año de su muerte, en 1810. Otros expedicionarios como Grajales llegan a la Araucaria y establecen Juntas en Chile tiempo después. Balmis también realizará en 1810 otro viaje a México en el que redacta un nuevo Reglamento para impulsar la estrategia de perpetuación del fluido vacunal. Esta voluntad de consolidación de las Juntas es compatible con la moderna estrategia de implementación de los programas rutinarios.
Definida la meta y establecidos los primeros protocolos (derroteros, reglamentos) que guiaban la intervención, se proveyeron los fondos para acometerla. Enmarcada dentro del conjunto de expediciones ilustradas de la época, esta empresa sanitaria se gestó con gran rapidez. En apenas ocho meses (marzo a diciembre de 1803) se tramitó el expediente que proveía los gastos de transporte y manutención de los expedicionarios así como el equipamiento que precisaban. El 30 de noviembre de 1803 la corbeta María Pita partió desde La Coruña llevando a bordo el primer equipo de vacunadores en la historia dotado de un sistemático plan de trabajo.
Siguiendo con el modelo de Pineault 17 queda así representada la etapa de planificación táctica/estructural (objetivos y actividades bien definidas, provisión de recursos suficientemente contemplada). Balmis y sus expedicionarios tenían un programa que preveía las rutas y lugares de implantación, los requerimientos necesarios y el modelo organizativo para sostenerlo en el tiempo. Es cierto que a lo largo del viaje encontraron lugares (Puerto Rico, Cuba o México) donde ya se habían iniciado vacunaciones y que se originaron tensiones entre los expedicionarios (el “programa oficial”) y aquellos que apoyados por autoridades de las colonias habían establecido el suyo (Oller, Romay o García Arboleya) 7,15,19,20. Estos conflictos no quitan mérito a unos ni a otros, pasado el tiempo y los protagonismos personales, disuelto el poder metropolitano, se revela que hubo por ambas partes un interés común en organizar la lucha contra la viruela.
Un modelo de campaña, el Proyecto de las Juntas de Vacuna
La etapa operativa, que incluye los aspectos derivados de la intervención directa sobre el terreno, es decir, la ejecución administrativa del programa, la puesta en marcha del proyecto, también tiene su reflejo en la Expedición. Está previamente ideada en la Península, no se dejan elementos en manos del azar y tiene un responsable directo, Francisco Xavier Balmis.
Hay que destacar en la campaña dos fases claramente definidas. La fase directamente ejecutada por los miembros de la Expedición, y la campaña indirecta, más o menos prolongada en el tiempo dependiendo de cada lugar y realizada cuando los expedicionarios proseguían su camino.
La fase de intervención directa se realiza con mucha rapidez. Con un temor clave, la pérdida del fluido. Para garantizar el éxito se cuenta con un estudio empírico previo realizado por Balmis, el cálculo de la cantidad de niños necesarios para conservar la vacuna durante el tiempo que durase el viaje. Así los niños conforman el elemento sin el cual hubiera sido imposible el éxito de la campaña. El número total de los utilizados como cadena humana es incalculable. Las páginas de la historia sólo refieren el nombre de los que realizaron los viajes marítimos, el resto de héroes anónimos que llevaron la vacuna quedará para siempre silenciado 21. La idea de cadena humana para efectuar el transporte utilizando la estrategia del brazo a brazo refiere al moderno concepto de logística vacunal, el conjunto de operaciones necesarias para transportar y distribuir vacunas conservando su eficacia.
Los programas de vacunación disponen de recursos materiales y guías de buena práctica. La Expedición contaba con algunos implementos necesarios, cristales (2000 pares de vidrios para mantener el fluido vacuno), cera para lacrar, fieltro negro para envolver, lancetas para realizar las incisiones. Junto con este material sanitario los expedicionarios llevaban seis libros en blanco para anotar los resultados y las posibles variaciones del comportamiento de la vacuna en los diferentes climas y para las distintas alturas, de ahí los cuatro barómetros y cuatro termómetros que portaban 16. Un ejemplo del rigor puesto en el cuidado de la estabilidad de la vacuna. Contaban igualmente con una guía, una obra de consulta de referencia: el Tratado histórico práctico de la Vacuna de Moreau de la Sarthe, que había sido traducido al castellano en 1803 por el propio Balmis 22.
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Los expedicionarios llevaron con ellos una primera tirada de 500 ejemplares, que constituía el manual de vacunaciones con que difundir dicha práctica médica.
El plan de trabajo propuesto en la Península diferenciaba tareas y responsabilidades entre los diversos grupos sanitarios: médicos, cirujanos, enfermeros o practicantes. Todos actuaban conforme a unos protocolos que habían sido establecidos desde el principio y definían las competencias de cada grupo para garantizar el éxito.
Siguiendo esos protocolos la Expedición tenía por objeto implantar en cada territorio el programa de tal forma que perdurase en el tiempo y se mantuviese tras la partida de los expedicionarios a otros lugares. Es lo que constituye la segunda fase de la intervención, que pivota sobre dos instrumentos administrativos la creación de Juntas de Vacuna y los Reglamentos de Vacunación.
El primer ensayo se realizó en Canarias y posteriormente en Caracas, donde se configuró el modelo definitivo que sirvió de base para el resto.
Juntas y Reglamentos tienen el mismo objetivo, perpetuar y propagar la vacuna, es decir conservarla, mantenerla, transportarla y aplicarla al mayor número de individuos.
Las Juntas de Vacuna son el aparato administrativo, la estructura orgánica que determina quienes son los actores del proceso y como han de relacionarse, adjudicándoles funciones tanto de intervención como de difusión y propaganda. Dotadas de una inteligente flexibilidad, se adaptan a la realidad de cada población en la que se establecen. Son, además, instituciones jerarquizadas. Existen dos tipos: las Centrales y las Subalternas. Las Juntas Centrales de Vacuna se localizan en las capitales de Audiencia y las Juntas Subalternas de Vacuna se crean en las ciudades de mayor población. Siguiendo este programa de establecimiento, se formaron Juntas de Vacuna en México, La Habana, Quito, Lima, Caracas, Tenerife, Puebla de los Ángeles, Guadalajara, Santa Fe y La Paz, entre otras.
De las Juntas Centrales depende las Subalternas y establecen unos lazos de relación. Se crea un sistema organizado de control del territorio con el fin de propagar y mantener la vacuna. Es una red dendrítica de salud pública.
Las Juntas estaban formadas por sanitarios (vocales científicos), autoridades eclesiásticas y autoridades militares, y vecinos “con zelo patriótico”. Esta diversidad de personas tenía como fin sensibilizar a todos los grupos sociales de la ciudad en la necesidad de vacunarse 23. Una buena muestra del interés de Balmis por favorecer la aceptabilidad vacunal, busca actores sociales, “de los primeros sujetos del vecindario, prefiriendo a los que se distingan no solo por su esfera, sino por su patriotismo y conocimiento”, que influyan en sentido favorable, que sean los difusores entre sus iguales. Conviene recordar que la estructura de la Junta era de carácter vertical y que se encontraban al frente dos Protectores, uno secular, el Gobernador o Capitán General y otro eclesiástico, el Obispo, elementos influyentes en tanto que autoridades 23.
Otra dimensión de la Junta de Vacuna era su proyección docente y educativa. Era necesario formar a los sanitarios locales en el ejercicio de la vacunación para que mantuviesen el programa. Por eso se estimularon las reuniones o la redacción de monografías que explicaran el método desde la perspectiva y con la experiencia adquirida por los propios sanitarios locales. Puede identificarse esta labor como los actuales simposios o congresos donde se aportan comunicaciones, un modo de formación continuada.
La instauración de las Juntas también contribuyó a institucionalizar la sanidad en América, cuyo control recaía hasta ese momento en las órdenes religiosas (judeandinos o betlhemitas), que ofrecían una medicina práctica y poco avanzada desde sus conventos-hospitales. Un buen modelo de alianza lo constituye la adhesión de los bethlemitas al proyecto vacunal en el área andina 23. Otro elemento a añadir en el activo de la aceptabilidad, aprovechar los recursos existentes y asociarse con los depositarios de la confianza local.
Cada Junta llevaba asociado un Reglamento de Vacunación, que se redactaba siguiendo el modelo de Caracas y que personalizaba la campaña para cada uno de los territorios. Se iban creando sobre la marcha, adaptándose al terreno. Los Reglamentos son un conjunto de actuaciones que van encaminadas a conseguir una buena vacunación. Están concebidos como un articulado. Explicitan cómo efectuar el acto vacunal y lo que esto conlleva, su ejecución en las mejores condiciones.
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Reglamento para la propagación y estabilidad de la vacuna en el Reino de Guatemala, 1805 |
Contemplan los aspectos más prácticos, como por ejemplo las características del lugar de vacunación, la Casa destinada a ello: “debe estar situada en el centro de la ciudad, y ser muy cómoda y decente, para que el público concurra sin el menor tedio a recivir el veneficio que se les dispensará gratuitamente”, y ha de estar identificada concretamente, “deberá tener sobre la puerta un letrero brillante, que diga, Casa de Vacunación Pública, no conviniendo de manera alguna el que á los principios se haga depósito de este precioso preservativo en los Hospitales, Hospicios y Casas de Expósitos” 24. Respondía a la idea de no asociar la vacunación con la enfermedad, de ofrecerla como medida preventiva para minimizar un posible rechazo. También se recomienda que “la casa debe estar abierta todo el año, habitada y aseada por una rectora y un portero que debían ser matrimonio” o “debe estar provista de cuatro camas donde puedan morar las personas que acudan de lugares apartados a vacunarse”. Se relacionaba la dotación de utensilios que precisaran para efectuar la vacunación e incluso se encargaba de la tesorería a un Cura, que entre sus funciones tenía la de “llevar razón de cuantas inoculaciones se hagan, y de dar cuentas al comandante general y al ayuntamiento”. Queda así detallado el lugar y la importancia de la estadística diaria, el espacio físico y la anotación de lo realizado.
El aspecto facultativo tampoco queda relegado, estos deberán procurar “que las vacunaciones sean periódicas, y en solo tres o cuatro personas a la vez”. Dado que la maduración del pus vacuno se estimaba en nueve días, “en cada mes se executaran únicamente tres vacunaciones en 9 o 12 personas”. Los facultativos son los encargados de transmitir el fluido brazo a brazo y de conservarlo en vidrios. Llegando todavía más lejos, como si de un programa de vigilancia de reacciones adversas se tratara, se les aconseja llevar un diario de novedades y anomalías de cada individuo inoculado con la finalidad de establecer precauciones para el futuro 23. Eran estadillos o Cartillas vacunales que servían para comunicar el censo de vacunados y poner en común las dificultades del programa. Podrían considerarse el instrumento de lo que hoy llamamos evaluación del proceso.
La independencia de América supuso una ruptura de la urdimbre territorial de dependencia. La sanidad no se mantuvo al margen de esta realidad y las iniciativas de la antigua metrópoli fueron sujeto de rechazo por las nuevas naciones 25. Aunque quedaba presente la importancia que en los últimos veinte años habían tenido las Juntas de Vacuna. Desde la ciudad de Cuenca, en el actual Ecuador, Simón Bolívar solicitó a la Junta de Vacuna caraqueña (en zona realista) fluido para vacunar contra la viruela a sus tropas. La salud quedaba por encima de las luchas políticas.
Los criterios esenciales con que se crean las Juntas: determinar el modo de distribución de la vacuna así como proveer los medios humanos y materiales necesarios para conseguirlo, establecer los puntos de vacunación, practicar las vacunaciones y formar a los vacunadores, elaborar protocolos, constituyen los mismos pilares que inspiraron hace sólo treinta y seis años el nacimiento del Programa Ampliado de Inmunización de la OMS (1974). La REFV representa el primer intento de resolver elementos importantes a la hora de introducir nuevas vacunas: profesionalización de la salud pública, transferencia de tecnología y evaluación de la efectividad, seguridad y coste de la vacuna 26.
La tenacidad de Balmis, viajero impenitente, funcionario riguroso y creativo, amante de América, la constancia febril de sus co-expedicionarios son una muestra de pionerismo que mantiene plena vigencia doscientos años después. Quizá el esfuerzo postrero de un viejo imperio que llevaba a las tierras conquistadas tres siglos antes, el remedio para la enfermedad que había contribuido a propagar.
Agradecimientos
Este trabajo se enmarca dentro del proyecto “Estudios sobre historia de la vacunología”, que cuenta con financiación de la Dirección General de Salud Pública, Conselleria de Sanitat, Valencia.
Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses
Bibliografía
Alicante, 8 agosto 2010
